Pai Gow Poker bliver spillet med et standard kortspil med 52 kort og med en joker. Hver spiller får i alt 7 kort og idéen er at lave to hænder med disse syv kort - en standard 5-korts-pokerhånd og en 2-korts-hånd.
Spillerens indsats er delt mellem 2-korts-hånden (front) og 5-korts-hånden (bag) og idéen er at forsøge at slå begge dealerens hænder. Ved at gøre dette vinder spilleren begge puljer. 5-korts-hånden rangeres som i alle andre slags poker, dog med én undtagelse – ved at bruge jokeren er det er muligt at lave en "five of a kind", som rangerer højere end en Royal Flush.
2-korts-hånden rangeres med par højest, derefter højeste kort. Den bedste mulige 2-korts-hånd er et par esser og den værste mulige er er 3-2.
I Pai Gow Poker kan jokeren bruges til at færdiggøre enten en straight eller en flush i 5-korts-hånden. I alle andre situationer tæller den som et es.
For at udligne den fordel spilleren har ved at kunne benytte en større grad af frihed i deres strategi - i modsætning til dealeren der skal spille sine kort efter "Husets regler" – betales en kommission på 5% hvis spilleren vinder begge hænder. Hvis spillerens indsats for eksempel har været £1 og begge hænder vindes, vil spilleren få tilbagebetalt £1,95. Kommisionen kræves kun hvis BEGGE hænder vindes.
Den eneste restriktion spillere har på deres hænder, er at de ikke kan placere en stærkere hånd "front" end "bag". En 2-korts-hånd kan andre ord ikke være stærkere end en 5-korts-hånd.